Lymphdrainage bei Dialysepatienten: Anwendung und Therapie

Die Lymphdrainage spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Dialysepatienten, insbesondere im Zusammenhang mit Ödemen und chronischen Wunden. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Lymphdrainage und Kompressionstherapie bei dieser Patientengruppe.

Kompressionstherapie bei chronischen Wunden

Die Kompressionstherapie wirkt bei chronischen Wunden mit unterschiedlicher Ätiologie wundheilungsfördernd. Dies gilt für fast alle chronischen Wunden, ausser für Dekubitalulzera und ulzerierende Malignome. Der Kompressionsdruck muss der Wundätiologie angepasst werden.

Für die Wirksamkeit der Kompressionstherapie bei venösen Ulcera cruris besteht gute Evidenz. Eine Cochrane-Review kam aufgrund von acht randomisierten, kontrollierten Studien zum Schluss, dass die Kompressionstherapie (im Vergleich zu keiner Kompressionsbehandlung) die Abheilungsraten verbessert und die Abheilungsdauer verkürzt.

Die Schwerkraft bewirkt eine venöse Stase, die eine Hauptrolle bei der Entstehung von Ulzera spielt. Dies trifft nicht nur auf venöse Ulzera, sondern ebenso auf Ulzera mit anderer Ätiologie zu. Der Einfluss der Schwerkraft ist dafür verantwortlich, dass sich Ulzera meistens an den Unterschenkeln bilden.

Weil die Kompression der venösen Stase entgegenwirkt, eignet sie sich sowohl bei venösen Ulzera als auch bei chronischen Wunden mit anderer Ätiologie. Dass Ödeme, welche die Wundheilung stören, durch Kompressionstherapie vermindert werden, gilt ebenfalls bei Wunden mit unterschiedlichen Ursachen. Zu beachten ist, dass chronische Unterschenkelödeme bei mittlerem Kompressionsdruck (10-40 mmHg) am besten reduziert werden. Bei hohem Kompressionsdruck (60-90 mmHg) verschlechtert sich dagegen die Ödemreduktion zunehmend.

Weil chronische Wunden immer chronische Entzündungen darstellen, tragen entzündungshemmende Effekte zur Wundheilung bei. Durch die Kompressionstherapie wird bei venösen Ulzera die Produktion proinflammatorischer Zytokine (z.B. Interleukin 1, Interferon gamma) reduziert und die Bildung antiinflammatorischer Zytokine verstärkt. Sofern der Kompressionsdruck den arteriellen Perfusionsdruck nicht übersteigt, verbessert eine Kompressionstherapie auch den arteriellen Blutfluss.

Weitere Anwendungsbereiche der Kompressionstherapie

Wahrscheinlich ist die Kompressionstherapie auch beim diabetischen Fussulkus nützlich. Gemäss einer kanadischen Review sei eine Tendenz feststellbar, dass Kompression (Intermittierende Pneumatische Kompression oder Compressed Air Massage) das klinische Outcome bei diabetischen Fussulzera verbessert.

Kompression hat möglicherweise auch einen Platz im Rahmen der Behandlung der leukozytoklastischen Kleingefässvaskulitis. Es kommt zur Entzündung und Schädigung der Gefässwand mit Purpura, Nekrosen und Ulzera. Prädilektionsstellen sind die unteren Extremitäten.

Weil die Schwerkraft mit venöser Stase offenbar bei der Auslösung der Krankheit eine relevante Rolle spielt, wäre ein Nutzen der Kompressionstherapie zu erwarten. Durch Kompression könnte die venöse Flussgeschwindigkeit verbessert und dadurch das Risiko von Antikörperablagerungen vermindert werden.

Häufig entsteht das Pyoderma gangraenosum durch Reizung nach einem Trauma (z.B. Verletzung, Insektenstich, operativer Eingriff). Es handelt sich um eine neutrophile Infiltration der Haut ohne Infektion oder Vaskulitis. Die stark schmerzhaften Ulzera dehnen sich zentrifugal destruierend aus und weisen unterminierte, livide, zerfressen wirkende Ränder auf.

Neben der immunsupprimierenden Therapie und der stadiengerechten Wundbehandlung wird in der Literatur auch die Kompressionstherapie empfohlen. Als Beispiel wurde ein Case Report aus der Literatur zitiert (13-jähriges Mädchen mit rasch progredientem Pyoderma gangraenosum). Zur Behandlung wurde Prednison und Ciclosporin verwendet sowie später zusätzlich Adalimumab. Begleitet wurde die systemische Therapie von Kompression und Débridement zur Förderung der Wundheilung.

Bei der Necrobiosis lipoidica gehört die Kompressionstherapie zur Standardbehandlung. Es handelt sich um eine ätiologisch unklare granulomatöse Entzündung der Haut mit Kollagendegeneration. Betroffen sind vor allem Diabetiker und junge Frauen. Therapieleitlinien gibt es nicht.

Bei der Calciphylaxie, die vor allem bei Dialysepatienten vorkommt, wird plötzlich Kalk in den Wänden kleiner Arterien ausgefällt.

Zusammenhang zwischen Diabetes, Niereninsuffizienz und Ödemen

Diabetes-Herz-Patienten haben meist auch eine Niereninsuffizienz. Ca 30% der Dialysepatienten (die grösste Gruppe) sind Diabetiker.

Wassereinlagerungen können auch von der Lymphe kommen, der Lymphfluss ist durch die Amputation gestört.

Gerade Wassereinlagerungen im Bauch sind ein Zeichen für Eiweißmangel. Die Proteine binden das Wasser, kommt es zu einem Proteinmangel, so führt das zu einem Druckabfall und das Wasser tritt in die Zellzwischenräume und damit in das Gewebe, es kommt zu Wasseransammlungen im Gewebe.

Nierenkrebs

Bei Nierenkrebs handelt es sich um eine maligne Neubildung von Tumoren in den Nieren. Mit einem Anteil von circa 90% aller Nierenkrebsfällen ist das Nierenzellkarzinom der häufigste Typ. Da diese Form von Krebs sich oft ohne frühe Symptome entwickelt, wird sie häufig erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert.

Mögliche Symptome sind dabei Blut im Urin, dauerhafte Schmerzen im Rückenbereich und Gewichtsreduktion. Für den Behandlungserfolg ist eine frühzeitige Erkennung entscheidend, da der Tumor im Frühstadium oft noch gut behandelbar ist. Bei der Erkrankung an Nierenkrebs kann es zu einer Ausbreitung der Krebszellen auf andere Organe kommen, wodurch sich die Prognose deutlich verschlechtert. Oft ist deshalb eine gezielte Therapie erforderlich, welche Operationen, Chemotherapie oder Immuntherapie umfassen kann.

Was ist Nierenkrebs?

Nierenkrebs ist eine bösartige Erkrankung der Niere, bei der sich im Nierengewebe entartete Zellen unkontrolliert vermehren. Das Nierenzellkarzinom (NCC) ist der häufigste bösartige Tumor der Niere und macht etwa 90 % aller malignen Nierentumoren aus.

In den meisten Fällen entwickelt es sich aus den Zellen des proximalen Tubulussystems, das für die Blutfiltration und die Rückresorption von Nährstoffen entscheidend ist. Neben dem Nierenzellkarzinom gibt es auch andere, weniger häufige Arten von Nierenkrebs, wie das Urothelkarzinom des Nierenbeckens, das aus den Zellen der ableitenden Harnwege entsteht, oder der Wilms-Tumor, auch als Nephroblastom bekannt, das vornehmlich im Kindesalter vorkommt.

Mit rund 15.000 Neuerkrankungen pro Jahr zählt Nierenkrebs mit zu den häufigeren Krebserkrankungen und stellt daher eine ernstzunehmende Gesundheitsgefahr dar. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr, wobei Männer etwa doppelt so oft betroffen sind wie Frauen.

Die genauen Ursachen für die Entstehung von Nierenkrebs sind noch nicht vollständig verstanden, aber es gibt mehrere bekannte Risikofaktoren. Vor allem das Rauchen, Übergewicht, Bluthochdruck und chronische Nierenerkrankungen gehören dazu, da diese Faktoren die Nierenzellen über Jahre hinweg schädigen und zur Entartung beitragen können. Genetische Prädispositionen sind ebenfalls von Bedeutung, vor allem bei familiären Nierenzellkarzinomformen oder seltenen genetischen Erkrankungen wie dem von-Hippel-Lindau-Syndrom.

Nicht alle Nierentumoren sind bösartig. Auch gutartige Tumoren kommen vor, wie das Onkozytom, das meist zufällig entdeckt wird und oft keiner Behandlung bedarf, oder das Angiomyolipom, das vor allem bei Frauen vorkommt und aus Fett-, Muskel- und Gefässgewebe zusammengesetzt ist.

Im Unterschied zu malignen Tumoren zeigen diese gutartigen Veränderungen keine Neigung zur Metastasierung, das heisst, sie bilden keine Tochtergeschwülste in anderen Organen. Dennoch kann es schwierig sein, einen gutartigen Tumor von einem bösartigen nur anhand bildgebender Verfahren zu differenzieren. Um eine sichere Unterscheidung vornehmen zu können, ist in vielen Fällen eine weiterführende Diagnostik oder sogar eine Gewebeentnahme erforderlich.

Arten von Nierenkrebs

Nierenkrebs stellt eine heterogene Erkrankung dar, die in verschiedene Unterformen eingeteilt werden kann. Die Klassifizierung erfolgt überwiegend basierend auf dem betroffenen Zelltyp und den biologischen Merkmalen des Tumors. Das Nierenzellkarzinom ist dabei die häufigste Form und macht etwa 90 % der bösartigen Nierentumoren aus.

Daneben gibt es seltener vorkommende Formen wie das Urothelkarzinom des Nierenbeckens, das von den Zellen der ableitenden Harnwege ausgeht, sowie der Wilms-Tumor, welcher nahezu ausschliesslich bei Kindern auftritt.

Das Nierenzellkarzinom umfasst mehrere Subtypen, die sich in ihrem Wachstumsverhalten, ihrer Aggressivität und ihrer Prognose unterscheiden. Zu den häufigsten Subtypen zählen das klarzellige, das papilläre und das chromophobe Karzinom. Eine präzise Einordnung des Tumors ist für die Therapieauswahl von entscheidender Bedeutung, da die Behandlungsmöglichkeiten je nach Art und biologischen Eigenschaften des Tumors erheblich variieren.

Nierenzellkarzinom (NCC)

Das klarzellige Nierenzellkarzinom ist die häufigste Form von Nierenkrebs und macht etwa 70-80 % der Fälle aus. Es entwickelt sich aus den Epithelzellen der proximalen Nierenkanälchen, die für die Rückresorption von Nährstoffen und Flüssigkeit aus dem Primärharn verantwortlich sind. Dieser Tumor erscheint unter dem Mikroskop aufgrund seines hohen Glykogen- und Lipidgehalts charakteristisch hell beziehungsweise klarzellig.

Das klarzellige Karzinom wird als die aggressivste Form des Nierenzellkarzinoms angesehen, da es frühzeitig in das umliegende Gewebe eindringen und eine hohe Neigung zur Metastasierung aufweisen kann. Lunge, Knochen, Leber und Gehirn sind dabei häufige Stellen für Metastasen. Zu den Risikofaktoren für die Entstehung zählen Rauchen, Bluthochdruck, Übergewicht und genetische Faktoren, insbesondere Mutationen im VHL-Gen, dem Von-Hippel-Lindau-Tumorsuppressor-Gen.

Die Therapie hängt vom Tumorstadium ab. Bei einem nur lokal begrenzten Tumor ist die operative Entfernung die bevorzugte Behandlungsmethode. In weiter fortgeschrittenen oder metastasierten Stadien kommen zielgerichtete Therapien, wie Tyrosinkinase-Inhibitoren oder Immuntherapien, zum Einsatz, um das Tumorwachstum zu hemmen und das Immunsystem zu unterstützen.

Papilläres Karzinom

Mit einem Anteil von etwa 10-15 % ist das papilläre Nierenzellkarzinom die zweithäufigste Form des Nierenzellkarzinoms. Dieser Tumortyp wächst, im Gegensatz zum klarzelligen Karzinom, in papillären Strukturen, die durch fingerförmige Ausstülpungen des Tumorgewebes gekennzeichnet sind.

Die Prognose des papillären Karzinoms variiert je nach Subtyp und Tumorstadium erheblich. Kleinere, nicht-metastasierte Tumoren können durch chirurgische Entfernung, sogenannte Nephrektomien, gut geheilt werden, während fortgeschrittene Stadien eine gezielte medikamentöse Behandlung erfordern. Das papilläre Karzinom zeigt im Vergleich zum klarzelligen Karzinom eine geringere Reaktion auf Tyrosinkinase-Inhibitoren, was zur Untersuchung alternativer Therapien wie MET-Inhibitoren in der Forschung führt.

Chromophobes Karzinom

Das chromophobe Nierenzellkarzinom ist ein seltener Subtyp des Nierenzellkarzinoms und macht etwa 5 % aller Fälle aus. Im Vergleich zu anderen Formen des Nierenkrebses zeichnet sich diese Art von Tumor durch ein deutlich langsameres Wachstum und eine geringere Neigung zur Metastasierung aus, weshalb die Prognose in der Regel günstiger ist.

Das chromophobe Karzinom entsteht aus den Interkalationszellen der distalen Nierentubuli, die eine bedeutende Rolle in der Regulation des Säure-Basen-Haushalts spielen. Kennzeichnend für diesen Tumor ist eine hellbraune bis beige Färbung sowie grosse, blasse Tumorzellen mit verdickten Zellmembranen. Diese Charakteristiken sind im mikroskopischen Bild deutlich erkennbar und helfen dabei, das chromophobe Nierenzellkarzinom von anderen Nierenkarzinomen zu unterscheiden.

Im Vergleich zum häufigeren klarzelligen Nierenzellkarzinom ist das chromophobe Karzinom oft weniger aggressiv und präsentiert in der Regel ein deutlich reduziertes Wachstum. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor in benachbartes Gewebe einwächst oder früh Metastasen bildet, ist gering. Daher ist die Prognose oft bedeutend besser, insbesondere wenn der Tumor frühzeitig erkannt und chirurgisch entfernt wird.

In den meisten Fällen besteht die Behandlung aus einer chirurgischen Entfernung des Tumors durch eine partielle oder radikale Nephrektomie. Eine operative Therapie stellt die wirksamste Behandlungsoption für chromophobe Karzinome dar, da diese weniger auf zielgerichtete medikamentöse Therapien anspricht. Da dieser Tumortyp oft nicht ausreichend auf Chemotherapie oder Immuntherapie reagiert, werden diese Behandlungen selten angewendet.

Die Überlebensrate für Patienten mit chromophobem Nierenzellkarzinom ist insgesamt hoch, vor allem bei frühzeitiger Entdeckung des Tumors.

Weitere Formen von Nierenkrebs

Neben dem klarzelligen, papillären und chromophoben Nierenzellkarzinom existieren noch weitere, weitaus seltener auftretende Formen von Nierentumoren. Diese unterscheiden sich hinsichtlich ihres Ursprungsgewebes, ihrer Aggressivität und ihrer Behandlungsmöglichkeiten.

Der Wilms-Tumor, auch Nephroblastom genannt, ist die häufigste bösartige Nierenerkrankung bei Kindern. Er entwickelt sich aus den embryonalen Nierenzellen, die während der frühen Organentwicklung noch nicht vollständig ausgereift sind. Der Tumor tritt fast ausschliesslich bei Kindern unter fünf Jahren auf und betrifft oft nur eine Niere, in seltenen Fällen jedoch beide. Da der Wilms-Tumor meist lange Zeit unbemerkt wächst, wird er häufig erst im fortgeschrittenen Stadium durch eine schmerzlose Schwellung im Bauchraum diagnostiziert.

Zum anderen gibt es noch das Urothelkarzinom, welches das Übergangsepithel des Nierenbeckens und der Harnleiter betrifft. Es unterscheidet sich in seiner Entstehung grundlegend von den anderen Nierenkarzinomen. Es entsteht aus den Zellen, die normalerweise den Harn ableiten, und weist Ähnlichkeiten in seiner biologischen Struktur und Entwicklung mit Blasenkrebs auf. Ein wesentlicher Risikofaktor für das Urothelkarzinom ist das Rauchen, da Schadstoffe über den Urin mit der Schleimhaut des Nierenbeckens in direkten Kontakt gelangen. Auch eine berufliche Exposition gegenüber chemischen Substanzen, wie aromatischen Aminen in der Farben- und Lederindustrie, kann das Risiko für diese Erkrankung erhöhen. Die Symptomatik ähnelt denen der anderen Nierentumoren: Blut im Urin ist eines der häufigsten Anzeichen, oft begleitet von Flankenschmerzen oder Harnstauungen. Die Therapie besteht daher meist aus einer radikalen Entfernung der betroffenen Niere sowie des Harnleiters.

Nierensarkome sind äusserst seltene maligne Tumoren, die aus dem Binde-, Muskel- oder Gefässgewebe der Niere hervorgehen. Sarkome, im Gegensatz zu den anderen Arten von Nierenkrebs, die aus dem Epithelgewebe der Niere entstehen, gehören zur Gruppe der Weichteiltumoren. Diese Tumore weisen oft ein aggressives Wachstum auf und bilden frühzeitig Metastasen, vor allem in der Lunge, der Leber oder den Knochen. Sie werden aufgrund ihres raschen Wachstums meist erst in einem späteren Stadium entdeckt, was zu einer ungünstigeren Prognose im Vergleich zu anderen Nierentumoren führt. Die Standardtherapie besteht in der chirurgischen Entfernung des Tumors. In weiter fortgeschrittenen Stadien können auch Strahlen- oder Chemotherapien angewendet werden, allerdings zeigt sich bei diesen häufig eine geringere Wirksamkeit als bei anderen Krebserkrankungen.

Metastasen in der Niere

Metastasen in der Niere sind sogenannte sekundäre Tumore, die ursprünglich einer anderen Krebsart entstammen und sich im Nierengewebe ansiedeln. Sie entstehen, wenn Krebszellen aus einem Primärtumor über das Blut- oder Lymphsystem in die Niere gelangen und dort wachsen. Da die Niere ein gut durchblutetes Organ ist, kann sie prinzipiell von Metastasen verschiedener Krebsarten betroffen sein. Am häufigsten stammen Nierenmetastasen von Lungenkrebs, Brustkrebs, schwarzem Hautkrebs sowie Magen- und Darm-Karzinomen oder Lymphomen.

Da es sich hierbei nicht um eine primäre Nierenerkrankung handelt, richtet sich die Therapie in erster Linie nach der Behandlung des Ursprungstumors. Abhängig von der zugrunde liegenden Krebsart werden Chemotherapie, Strahlentherapie, Immuntherapie oder zielgerichtete Medikamente eingesetzt. In bestimmten Fällen kann es zudem sinnvoll sein, die Metastase chirurgisch zu entfernen, insbesondere wenn sie isoliert in der Niere vorkommt und die Primärerkrankung gut kontrolliert ist.

Die Prognose hängt wesentlich von der ursprünglichen Tumorerkrankung, dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten sowie der Anzahl und Ausbreitung der Metastasen ab. Während einige Patienten über einen längeren Zeitraum mit Metastasen leben können, führen sie in anderen Fällen zu einer raschen Verschlechterung des Krankheitsverlaufs. Eine frühzeitige Diagnose und eine individuell angepasste Therapie sind entscheidend, um die bestmögliche Behandlung und Prognose für die betroffenen Patienten zu gewährleisten.

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Risikofaktoren und Ursachen bei Nierenkrebs

Obwohl die folgenden Formen von Lungenkrebs wesentlich seltener diagnostiziert werden als die gängigen Varianten wie das Adenokarzinom oder das Plattenepithelkarzinom, spielen sie dennoch eine wichtige Rolle. Ihr Verlauf ist oft aggressiver, weshalb besondere Behandlungskonzepte und ein besseres Verständnis dieser seltenen Tumorarten erforderlich sind, um sie frühzeitig zu erkennen, gezieltere Therapien und eine verbesserte Prognose für die Betroffenen zu erleichtern.

Neben den bekannten Risikofaktoren gibt es auch weniger beachtete Ursachen für die Entstehung von Nierenkrebs:

Zusammenfassung

Die Lymphdrainage und Kompressionstherapie sind wichtige Bestandteile der Behandlung von Dialysepatienten, insbesondere im Hinblick auf Ödeme und chronische Wunden. Es ist wichtig, die spezifischen Ursachen und Risikofaktoren für Nierenerkrankungen und deren Komplikationen zu verstehen, um eine effektive und individuelle Therapie zu gewährleisten.

Erkrankung Behandlung Wirkung
Venöse Ulcera cruris Kompressionstherapie Verbessert Abheilungsraten, verkürzt Abheilungsdauer
Diabetischer Fussulkus Intermittierende Pneumatische Kompression Verbessert klinisches Outcome
Necrobiosis lipoidica Kompressionstherapie Standardbehandlung
Calciphylaxie - Vor allem bei Dialysepatienten

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